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• FEMMES D'AILLEURS •

Un homme, "un vrai", ne s’occupe pas du ménage

extrait du site :

http://www.courrierinternational.com/article.asp?obj_id=27357&provenance=accueil&bloc=23

"Aux Etats-Unis, dans les années 50, les hommes couraient après leur feuille de paie, les femmes tenaient la maison, s’occupaient des enfants et fréquentaient les associations féminines. En 2007, femmes et hommes courent après leur feuille de paie, mais la femme continue à nettoyer, à s’occuper des enfants, etc. ", rapporte le New York Times. Le quotidien fait référence à une étude publiée par le Bureau des statistiques du travail, qui rappelle que, si beaucoup de choses ont changé depuis l’âge de pierre, certaines semblent immuables.

Pour comparer les activités des hommes et des femmes, le bureau a demandé à 21 000 personnes de décrire ce qu’elles avaient fait minute par minute le jour précédent. Les premiers résultats ont montré que, chez les salariés, si les hommes travaillent une heure de plus que les femmes, ces dernières passent une heure de plus chaque jour à s’occuper de leurs enfants. 20 % des hommes interrogés ont affirmé avoir fait un peu de travail ménager la veille, contre 55 % des femmes. Ils étaient 35 % à avoir cuisiné, contre 66 % de femmes. En comparaison, au début des années 80, ils étaient 15 % à participer aux tâches domestiques.

"Je ne crois pas à une explication biologique ou génétique de cette disparité. Les hommes ont déjà prouvé qu’ils savaient et pouvaient en faire plus", avance Julie E. Brines, sociologue à l’université de Washington. "Cela ne repose sur aucune base scientifique, les comportements des uns et des autres proviennent de l’éducation reçue dans l’enfance", renchérit Anne Fausto-Sterling, biologiste à l’université Brown.

"En 1935, l’anthropologue George Peter Murdoch avait mené une étude auprès de douzaines de tribus indigènes. Partout il avait observé que la chasse, la pêche, le débroussaillage étaient des activités masculines, et la cuisine et le transport de l’eau l’apanage des femmes. Les hommes travaillaient le métal, le bois et la pierre et fabriquaient armes, barques et instruments de musique, pendant que les femmes filaient, tissaient et faisaient de la poterie", raconte le NYT.

"Lorsque les nomades se sont sédentarisés, la division s’est faite entre les tâches à l’extérieur et les tâches à la maison. C’est pourquoi, aujourd’hui, ce sont les hommes qui font les barbecues et les femmes la cuisine à l’intérieur", croit savoir Richard A. Shweder, anthropologue à l’université de Chicago et auteur de Pourquoi les hommes font-ils le barbecue ?

Pour certains thérapeutes du couple, l’explication est à chercher ailleurs. "Si les hommes sont aussi peu actifs à la maison, cela n’est pas dû à une prédisposition qui remonte à la préhistoire, mais parce qu’ils ont des épouses trop perfectionnistes", argumentent-ils. En effet, nombreuses sont les femmes qui contrôlent ce que font leurs maris, les critiquent ou refont le ménage derrière eux, comportements qui n’incitent pas ces derniers à recommencer.

"Les hommes ont tendance à plus partager les tâches domestiques avec leur femme quand les salaires de ces dernières se rapprochent du leur", a constaté Julie E. Brines. Par contre, quand une femme gagne beaucoup plus d’argent que son mari, elle s’investit encore plus dans le travail ménager. Et cela est particulièrement vrai chez les femmes noires. Le Dr Brines suggère que ces dernières compensent le fait de gagner plus en s’imposant une attitude plus traditionnelle à la maison.

L’étude a enfin révélé une chose que tous les hommes devraient méditer : "Plus un homme participe aux tâches ménagères, s’occupe des enfants et s’intéresse à la maison, plus le degré de satisfaction sexuelle de sa femme augmente", rapporte le NYT en guise de conclusion.

ON PEUT TOUJOURS REVER QUE CELA CHANGE UN JOUR, NE DIT-ON PAS QUE L'ESPOIR FAIT VIVRE ...

JEUDI 07 DECEMBRE 2006

FRANCE 2 - ENVOYE SPECIAL -

Depuis quelques mois, la Russie connaît une vague de xénophobie sans précédent. Des émeutes raciales ont éclaté dans plusieurs villes. Des groupes ultra nationalistes et des organisations néo-nazies profitent du climat de montée de la haine raciale et mènent des actions de plus en plus violentes. Les victimes se comptent par dizaines. Première étape de ce carnet de route : la Carélie, à la frontière de la Finlande, à Kondapoga. Une ville devenue "blanche" au lendemain d'émeutes violentes. La population a chassé tous les étrangers qui y vivaient. Une opération "Russie propre" qui, depuis, s'est propagée à travers le pays. Puis, direction Saint-Pétersbourg, une ville rebaptisée cette année la capitale du fascisme en Europe. Il n'y a jamais eu autant de meurtres d'étrangers : étudiants africains ou asiatiques, ressortissants d'Asie centrale et du Caucase russe. Les groupuscules néo-nazis ont même assassiné une petite fille tadjike de 8 ans. Enfin, rencontre avec les commandos de l'Union Slave, la principale organisation néo-nazie en Russie. Ils ont pignon sur rue et s'entraînent avec des armes sans être inquiétés par les autorités russes

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SUITE A LA DIFFUSION DE CE REPORTAGE J'AI EU ENVIE DE METTRE DES MOTS SUR CE QUI CE NOMME "FOLIE HUMAINE" ...

LES JEUNES RACISTES XENOPHOBES ET INTEGRISTES QUE NOUS AVONS VU CE SOIR, CAPABLES DE TUER UNE PETITE FILLE DE 8 ANS A COUPS DE COUTEAU UNIQUEMENT PARCE QUE C'EST UNE ETRANGERE, SONT EFFECTIVEMENT DES MALADES MENTAUX ...

A SAVOIR SOUFFRANT DE NEVROSES AVEC IDEES DELIRANTES ...
DE PARANOIA AVEC LE SENTIMENT IRRATIONNEL QUE L'AUTRE LE MENACE ...
ET D'UNE CERTAINE FORME DE SCHIZOPHRENIE AVEC DEDOUBLEMENT DE LA PERSONNALITE QUI LES CONDUIT AU PASSAGE A L'ACTE ET LES TRANSFORME EN PSYCHOPATHE, CAPABLES DE TUER FROIDEMENT SANS AUCUNE NOTION DE COMPASSION OU DE CULPABILITE MEME SI PAR AILLEURS ILS SONT AUSSI CAPABLES D'AIMER ET DE SOUFFRIR POUR LEURS PROCHES ... LE PROFIL PSYCHOLOGIQUE D'HITLER N'EST MALHEUREUSEMENT PAS LOIN ...

ALORS J'AI EN EFFET VOULU METTRE DES MOTS PLUS PRECIS SUR CE QUE L'ON PEUT NOMMER LA FOLIE ET LES PARTAGER AVEC VOUS ... MEME SI CETTE FOLIE PEUT EN APPARENCE PASSER INAPERCUE ... ET C'EST BIEN LA QUE RESIDE LE DANGER ... NOUS SOMMES TOUS ENTOURES DE FOUS QUI S'IGNORENT MAIS QUI DANS CERTAINES CIRCONSTANCES PEUVENT DU JOUR AU LENDEMAIN PASSER A L'ACTE ... C'EST EFFROYABLE !!!

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Extrait du site :

http://www.serpsy.org/piste_recherche/mediations/lecture_chapitre1.html

PAROLES D'UN SOIGNANT EN MILIEU PSYCHIATRIQUE ...

La folie ce n'est pas à l'intérieur de l'individu qu'elle fait son nid. La folie on la rencontre au Rwanda, en ex-Yougoslavie elle se nomme purification éthnique. On la rencontre au Vatican, tapie près du pape qui condamne l'utilisation du préservatif alors que le SIDA détruit des millions de vies humaines, on la rencontre à Téhéran, à Alger, en Israël dans les mosquées, dans les temples, dans les synagogues, dans les églises, chaque fois que des religieux intégristes oublient le message d'amour contenu dans les textes pour déverser des torrents de haine, pour tenter de modeler l'homme à leurs dogmes poussiéreux et rigides. Elle se nomme intégrisme. La folie, elle hante les commissariats, les prétoires, les cafés du commerce, elle apparaît chaque fois qu'un individu est persécuté pour sa couleur de peau, pour une façon de penser différente. Elle se nomme alors intolérance, racisme.
Son ennemie c'est l'attention à l'autre, l'écoute de chaque être dans sa différence et dans sa ressemblance.
Des premières fois, il y en aura d'autres.
Chaque fois que la souffrance d'un patient m'apparaît comme un mystère, chaque fois qu'elle me déstabilise, chaque fois que je sens en moi les prémisses de la peur, chaque fois que je parle, que j'agis, que je remplis l'espace pour faire taire l'autre, c'est une première fois.
Des premières fois, il y en eut et il y en aura d'autres.
C'est d'assumer cet écart, ces peurs que naît le soignant.
Et nous pouvons bien nous forger toutes les conduites à tenir du monde, nous enfermer dans des protocoles livrés clés en main par des experts en soignologie il y a dans la relation à l'autre un investissement chaque fois différent.
Chaque infirmier est susceptible à un moment ou à un autre d'être confronté à un problème qu'il n'a pas lui-même surmonté.
J'ignorais alors ce que c'était que soigner, je ne savais que ce que je ne voulais pas faire.
Comme de nombreux infirmiers de ma génération, j'ai cherché à comprendre, j'ai écouté, je me suis interrogé, j'ai été percuté par les remarques d'autres collègues. Tout cela pour conserver l'espoir qu'il était possible de soulager la souffrance qui se fracassait contre nous.
L'étudiant en soins infirmiers pénétrant pour la première fois dans un service psychiatrique, l'infirmier de soins généraux confronté à un patient psychotique ou hystérique sont légitimement conduits à s'interroger sur les notions de folie, de normal et de pathologique.
S'il est clair qu'un accidenté de la route, qu'un opéré de la prostate a besoin de soins, il est moins évident de considérer qu'un patient décrit comme quérulent processif, qu'un mystique délirant soient malades.
On peut parfois se sentir tellement proche d'un patient qu'on se pense incapable de pouvoir faire quoi que ce soit pour lui, tout en se disant qu'il faut faire quelque chose, qu'on ne peut pas le laisser comme çà; il est alors intolérable de ne rien faire, à tel point qu'on pourrait se demander qui nous voulons réellement soigner ( soi-même, le patient ?).
Il existe également des patients dont nous n'arrivons pas à nous sentir proches. Leur souffrance nous paraît tellement étrangère que nous n'imaginons pas pouvoir leur être d'une quelconque aide et pourtant, le peu, que malgré nous, nous faisons, leur est d'une grande aide. Cela paraît également intolérable, comme si malgré nous existait une certaine proximité, une intolérable proximité.
Si la différence soignant/soigné est évidente à l'hôpital général (l'un est atteint dans sa chair l'autre pas), elle l'est moins en psychiatrie. Chaque étudiant découvrant la sémiologie, se croit atteint de toutes les affections mentales de la terre. Qui peut se dire dépourvu de rites, de manies, de phobies ? Comment définir la folie ? Quelles différences entre normal et pathologique ?
Pour Zarifian, il est pratiquement impossible de définir la folie. "Une définition en soi paraît illusoire et une définition par rapport au groupe social paraît abusive" (36). "Reconnaître une dépression névrotique, différencier une hystérie grave d'un état psychotique ne sont pas des diagnostics absolus comme ceux qui existent en médecine somatique, mais représentent un pourcentage de chances variable pour le psychiatre qui tente l'opération" (37). Le pourcentage de recouvrement des différents systèmes diagnostiques n'excède pas 30 %.
Les travaux de Freud ont montré qu'il n'existe aucune différence fondamentale entre un individu considéré comme normal et un névrosé quant aux grandes lignes de la structure profonde. On a donc divisé les individus en deux groupes : d'un côté ceux dont la personnalité s'organise autour du complexe d'Oedipe et sous le primat du génital (les gens "sains" et les névrosés), de l'autre ceux pour lesquels le complexe d'Oedipe ne se trouve pas en position d'organisateur et pour lesquels l'économie génitale n'est pas l'essentiel.
L'observation quotidienne montre qu'une personnalité "normale" peut entrer à tout moment de son existence dans la pathologie mentale, y compris la psychose. Inversement, un malade mental, même psychotique, précocement traité, bénéficiant d'un soutien social peut tout à fait retrouver une situation de "normalité".

Selon Bergeret, "le bien-portant ainsi défini ne serait surtout pas un malade qui s'ignore mais un sujet portant en lui suffisamment de situations conflictuelles pour être aussi malade que bien des gens, mais qui n'aurait pas rencontré sur sa route des difficultés internes et externes supérieures à son équipement affectif héréditaire et acquis, à ses facultés personnelles défensives et adaptatives et qui se permettrait un jeu assez souple de ses besoins pulsionnels, de ses processus primaire et secondaire, sur les plans tout aussi personnels que sociaux, en tenant un juste compte de la réalité. " (38)
Bergeret propose de distinguer personnalités "normales" et personnalités "pseudo-normales".
Les premières correspondraient à des structures profondes, névrotiques ou même psychotiques, non décompensées (et qui ne le seront peut-être jamais), structures stables et définitives en soi qui se défendent contre la décompensation par une adaptation à leur originalité, ce qui colore de "traits de caractère" leurs différents comportements relationnels.
Les personnalités "pseudo-normales" ne correspondraient pas à des structures profondes, stables et définitives, de mode psychotique ou névrotique. Elles ne sont pas vraiment structurées dans un sens ou dans l'autre et sont constituées, de façon parfois durable mais toujours précaire, par des aménagements divers, pas tellement originaux, qui les contraignent, afin de ne pas décompenser dans la dépression, "à jouer aux gens normaux"; souvent même à "l'hypernormal".
Ainsi, pour conclure ce chapître, "l'homme normal est-il toujours le même et toujours légèrement différent. La normalité et le pathologique c'est ce continuum de nuances avec des accentuations de couleur dans certains cas. Il n'y a pas de différences dans l'absolu, il n'y en a que dans l'instant."(39)

Nous pouvons, après avoir montré la relativité des catégories diagnostiques, définir ce que nous entendons par psychose et par schizophrénie.

2-Qu'appelle-t'on "schizophrénie" ?

2-A : Qu'entend-on par psychose ?

A la fin des années 70, la psychiatrie telle qu'elle était enseignée aux infirmiers reposait sur le regard. Les moniteurs insistaient sur l'importance de l'observation. L'infirmier devait être capable de recueillir les symptômes pour aider à l'établissement du diagnostic médical. La dimension soignante était réduite à sa plus simple expression : quelques soins de base et un zest de psychologie. Il nous fallait apprendre et connaître les conduites-à-tenir. Il y en avait pratiquement pour chaque situation.
Si l'on accorde la primauté au regard, il faut bien repérer d'où l'on regarde, il faut bien se référer à la place de l'observateur.
Qu'on soit psychiatre de secteur recevant des patients en consultation en 1995, ou aliéniste, isolé dans son asile, replié dans ses murs, ou comme de Clérambault médecin-chef de l'Infirmerie Spéciale du dépôt de la Préfecture de Police de Paris, les perceptions sont différentes parce qu'on occupe une place différente, parce que les patients sont à des moments différents de leur histoire, parce que l'on se situe à un autre moment de l'histoire du mouvement des idées.
Rien ne dit non plus qu'il faille privilégier le regard à l'écoute.
Si nous sommes gardiens de fous, infirmiers de secteur psychiatrique, infirmiers déisés, brefs situés à un tout autre plan de l'échelle sociale nous percevrons la maladie et le patient d'une toute autre façon.
La nosographie n'est pas une science exacte. Surtout en psychiatrie.
"On parle de diagnostic en psychiatrie clinique comme on en parle en pathologie somatique. Il s'agit d'un ensemble de symptômes dont la coexistence prend un sens pour définir une entité. La grande différence entre l'organique et le fonctionnel, c'est d'abord qu'en psychiatrie il n'existe aucun symptôme objectif. Pourtant on va tenter d'apprécier et même de quantifier le subjectif. On dira que tel malade est plus anxieux, ou moins anxieux que la veille. Cette évaluation peut varier d'un observateur à l'autre et même d'un jour à l'autre pour un observateur identique mais dont le propre niveau d'anxiété aura changé. C'est donc sur la base de l'identification d'une série de symptômes subjectifs (l'humeur, la clarté de la pensée, l'anxiété, les idées délirantes...) et sur eux seuls qu'un diagnostic est établi en clinique" (40).
Il est pourtant nécessaire d'établir un diagnostic.
En milieu hospitalier, en réunion de synthèse, lors d'un flash, le diagnostic permet de communiquer à propos d'un malade. Il constitue une grille de lecture à partir de laquelle le comportement du patient pourra être interprété, communiqué au médecin.
Le diagnostic permet de comparer des groupes de patients entre eux. Le but n'est pas essentiellement d'avoir des diagnostics "vrais" mais d'avoir les patients les plus semblables possibles. La mesure des changements s'effectuant grâce à des outils validés. Pour être validée toute recherche scientifique doit pouvoir être reproductible.
Le terme de "psychose" a été introduit en 1844 par le psychiatre autrichien Feuchtersleben. Il n'est au départ qu'un synonyme de névrose ou de vésanie. Il va progressivement devenir un terme générique désignant les maladies mentales les plus graves.
Il s'oppose au terme de "névrose" qui décrit les affections les plus légères. Cette opposition psychose/névrose s'est avérée féconde notamment en psychanalyse. Cette opposition ne tient que jusqu'à un certain point, d'abord ainsi que nous l'avons vu parce qu'à terme une névrose peut être plus "grave" qu'une psychose précocement traitée et qu'ensuite existeraient d'autres organisations décrites comme occupant une position intermédiaire entre névrose et psychose.
On peut cependant, avec Postel (41) reconnaître aux différentes psychoses un certain nombre de caractères communs :
- d'abord la gravité des troubles qui vont souvent entraîner des déficiences importantes, conduisant quand elles sont définitives à un véritable handicap;
- ensuite l'absence de conscience de la morbidité des troubles; c'est ainsi qu'un délirant croit à la réalité de son délire et n'admet pas qu'il s'agit d'une maladie nécessitant un traitement;
- puis l'étrangeté, la bizarrerie des troubles, ressentis par l'entourage avec un sentiment de malaise, dans la mesure où il n'est pas possible de leur donner une explication ou d'en discuter véritablement avec le psychotique;
- d'autant plus que le quatrième critère est celui de la difficulté de la communication et, parfois de l'incommunicabilité totale du psychotique; celui-ci fuit souvent le contact, s'enfermant dans son silence et ses réticences et utilisant parfois, quand il accepte de parler, un langage incompréhensible truffé de néologismes devenant dans certains cas une véritable schizophasie;
- enfin, ce repli sur soi-même, pouvant confiner à l'autisme s'accompagne d'une véritable rupture avec la réalité extérieure "qui n'est plus reconnue comme elle est, qui peut même être déniée en tout ou en partie et remplacée par une néo-réalité personnelle au sujet, et connue de lui seul, incommunicable à autrui"(A.Manus) (42). La psychanalyse ne s'est pas fixée pour objectif d'édifier une classification qui porterait sur la totalité des maladies mentales. L'intérêt s'est porté d'abord sur les affections les plus directement accessibles à l'investigation analytique et, à l'intérieur de ce champ plus restreint, les distinctions sont celles qui s'établissent entre névroses, psychoses et perversions.

Dans le groupe des psychoses, la psychanalyse a cherché à définir différentes structures : paranoïa et schizophrénie d'une part; d'autre part mélancolie et manie. " Fondamentalement, c'est dans une perturbation primaire de la relation libidinale à la réalité que la théorie psychanalytique voit le dénominateur commun des psychoses, la plupart des symptômes manifestes (construction délirante notamment) étant des tentatives secondaires de restauration du lien objectal." (43) Que faut-il entendre par structure ?
Dans ses "Nouvelles conférences sur la psychanalyse" (44) Freud écrit que si nous laissons tomber à terre un bloc de minéral sous forme cristallisée, il se brise, mais pas d'une façon quelconque; les cassures s'opéreront selon des lignes de clivage dont les limites et les directions, bien qu'invisibles extérieurement jusque-là, se trouvaient déjà déterminées de façon originale et immuable par le mode préalable du cristal.
Il en serait de même pour la structure psychique. Peu à peu, à partir de la naissance (et sans doute avant), en fonction de l'hérédité pour certains facteurs, mais surtout du mode de relation aux parents dès les tout premiers moments de la vie, des frustrations, des traumatismes et des conflits rencontrés, en fonction aussi des défenses organisées par le Moi pour résister aux poussées internes et externes et des pulsions du "çà" et de la réalité, peu à peu le psychisme individuel s'organise, se "cristallise" tout comme un corps chimique complexe, tout comme un cristal minéral, avec des lignes de clivage originales et ne pouvant varier par la suite.
On aboutirait ainsi à une véritable structure stable dont les deux modèles spécifiques sont la structure névrotique et la structure psychotique.
Tant qu'un sujet répondant à l'une ou l'autre structure n'est pas soumis à de trop fortes épreuves intérieures ou extérieures, à des traumatismes affectifs, à des frustrations ou à des conflits trop intenses, il ne sera pas "malade" pour autant. Le "cristal" tiendra bon.
Mais si à la suite d'un événement quelconque, le "cristal" vient à se briser, cela ne pourra s'effectuer que selon les lignes de force (et de rupture) pré-établies dans le jeune âge.
Le sujet de structure névrotique ne pourra développer qu'une névrose et le sujet de structure psychotique qu'une psychose.
De la même façon, inversement, pris en traitement à temps et correctement soignés, le premier sujet ne pourra se retrouver en bonne santé qu'en tant que structure névrotique à nouveau bien compensée, et le second qu'en tant que structure psychotique à nouveau bien compensée.
Dans la structure névrotique l'élément immuable demeure l'organisation du Moi autour du stade génital et de l'Oedipe; le conflit se situe entre le Moi et les pulsions, le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses; la libido objectale se trouve en cause et le processus secondaire conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité.

Dans la structure psychotique, au contraire, et ce sera notre définition "un déni (et non un refoulement) porte sur toute une partie de la réalité, c'est la libido narcissique qui domine, le processus primaire qui l'emporte avec son caractère impérieux, immédiat, automatique; l'objet est fortement désinvesti et il apparaît, selon les formes cliniques, tout un éventail de défenses archaïques coûteuses pour le Moi"(45).
Nous reviendrons sur cette définition particulièrement complexe.
Il n'est pas sûr qu'il soit essentiel pour un infirmier de se référer au diagnostic psychiatrique (encore que cela puisse revêtir une importance vitale dans le cas d'une psychose-maniaco-dépressive), il est par contre essentiel d'avoir la meilleure compréhension possible des processus psychiques déterminant l'attitude réelle du malade à son propre égard et à l'égard des autres, et du même coup sa relation au thérapeute "telle que nous devrons la concevoir, la subir et l'utiliser" (46). On évitera ainsi de nombreuses confusions. Un épisode délirant peut se rencontrer en dehors de toute structure psychotique, une phobie n'est pas forcément d'étiologie névrotique.
Des défenses de type névrotique peuvent se rencontrer dans le système de protection des structures psychotiques vraies contre la menace d'éclatement, et inversement des défenses de type psychotique peuvent se reconnaître dans le camouflage de l'origine oedipienne des conflits au sein d'une véritable structure névrotique. Ce n'est pas parce que l'on demande aux infirmiers de poser des diagnostics infirmiers qu'ils doivent ignorer les diagnostics médicaux: d'autant plus que la structure devra conditionner les objectifs de soins et les actions mises en place pour les réaliser.
Il s'agit dans tous les cas de repérer que le terme de psychose caractérise à la fois une maladie (psychiatrique), c'est-à-dire un état de décompensation et un mode d'organisation de la personnalité (qui se réfère d'une façon ou d'une autre à la psychanalyse).

2-B : Définir la schizophrénie

La notion de schizophrénie est aujourd'hui sérieusement remise en cause. La multiplicité des formes cliniques est devenue telle que des auteurs comme Claude Garrabé écrivent "nous constatons qu'il se produit autour de la schizophrénie un bouillonnement tel que nous pouvons augurer de sa disparition au moins sous ce nom avant l'an 2000." (47).
On désigne généralement sous le nom de schizophrénie une maladie, un groupe de maladies ou un ensemble syndromique caractérisé par des symptômes plus ou moins spécifiques et évoluant généralement vers une désorganisation profonde de la personnalité.
De nombreux auteurs ont proposé des tableaux cliniques décrivant des états de démence acquis frappant des sujets jeunes et dont l'évolution se faisait sur un mode déficitaire lourd.
Bleuler, en 1911, crée le terme de schizophrénie qu'il définit comme un groupe de psychoses dont l'évolution est tantôt chronique tantôt faite de poussées intermittentes et qui peut rétrocéder à tout moment mais sans permettre une totale restitution. Cette maladie se caractérise par un type spécial d'altération de la pensée, des sentiments et de la relation au monde extérieur, qu'on ne retrouve nulle part ailleurs sous cet aspect particulier. Le critère essentiel en est la dislocation des fonctions psychiques.
Bleuler décrit les troubles fondamentaux du syndrome schizophrénique: le relâchement des associations, la baisse de l'affectivité, l'ambivalence et l'autisme. Il oppose deux types de manifestations: les troubles primaires qui reflètent le processus schizophrénique et les troubles secondaires qui sont psychogénétiques, il s'agit alors soit de modifications des fonctions psychiques, soit de tentatives d'adaptation au processus pathologiques.
Nous évoquerons la notion d'automatisme mental, décrite par Gaétan Gatian de Clérambault qui distingue le petit automatisme mental trouble moléculaire de la pensée élémentaire qui peut en rester là ou constituer le stade initial du grand ou triple automatisme idéo-verbal, sensoriel, sensitif et psychomoteur. Pour de Clérambault, l'automatisme mental est le phénomène primitif, sans contenu psychologique sur lequel va s'édifier secondairement le délire.
Cliniquement, la symptomatologie est assez diverse. Les nombreux signes décrits, parmi lesquels aucun n'est pathognomonique, s'ordonnent autour de trois grandes dimensions cliniques: la dissociation, le délire et l'autisme.
La dissociation de la vie psychique se manifeste d'une façon très diverse par tout indice traduisant une dysharmonie, une inadéquation entre l'idée, l'attitude et la teneur affective exprimés dans un même moment. On la décèlera à un sourire, à un regard, au ton d'une phrase lorsque l'on constatera qu'ils sont détachés du contenu idéique ou émotionnels qu'ils accompagnent. On note une perte de la cohésion, de l'efficacité de la pensée qui apparaît embrouillée, désordonnée, souvent ralentie, jusqu'à la stagnation, la dénomination automatique d'objet, tantôt précipitée mais le plus souvent elliptique et discontinue rendant les propos incohérents, ou saugrenus.
L'intelligence n'est pas altérée mais manifeste une régression vers un mode de pensée archaïque gouverné par les exigences affectives et échappant aux lois de l'intelligence et de la logique, c'est à dire : causalité, identité, contradiction. Il s'agit d'une pensée magique, analogue à celle des peuples dits primitifs, imperméable à l'expérience mais adhérant aux valeurs métaphoriques et aux symboles.
Il s'agit d'une pensée déréelle, c'est à dire paralogique à la fois symbolique et syncrétique, qui appréhende globalement et sans différenciation des objets nettement distincts les uns des autres.
La coexistence d'une hypersensibilité, d'une discordance affective et d'une ambivalence profonde rend généralement difficile la vie affective et sociale des malades. Les troubles du comportement peuvent s'observer à un niveau élémentaire dans les perturbations de la psychomotricité (indécision, maniérisme et stéréotypie gestuelle), dans les manifestations de type catatonique (négativisme, inertie ou hyperkinésie), et à un niveau global dans la tendance à l'apragmatisme entrecoupé d'impulsions inexplicables. Le délire paranoïde est un délire flou, variable et non systématisé, dont les thèmes multiples sont dominés par des idées de persécution et d'influence et dont les mécanismes, très divers, comportent généralement des hallucinations acoustico-verbales et un automatisme mental. Il s'accompagne souvent, dans les recrudescences subaiguës de distorsions perceptives, d'expériences de dépersonnalisation et de déréalisation, et de troubles de l'humeur.
L'autisme caractérise la rupture de la vie mentale du sujet avec le monde extérieur, le repliement sur lui-même et la reconstitution d'un monde intérieur hermétique à autrui.
Nous ne chercherons pas à présenter un catalogue des différents éléments symptomatiques caractéristiques de la schizophrénie, tel n'est pas notre but. La classification de l'OMS (10ème révision) admet la schizophrénie paranoïde, la schizophrénie hébéphrénique, la schizophrénie catatonique, la schizophrénie indifférenciée, la dépression post-schizophrénique, la schizophrénie résiduelle et la schizophrénie simple.
La troisième édition du "Diagnostic ans statistic manual of mental disorders" (DSM 3) propose un certain nombre de critères diagnostiques du trouble schizophrénique. Pour pouvoir valablement poser le diagnostic de schizophrénie il faut repérer au moins l'une des manifestations suivantes au cours de la maladie :
1. idées délirantes bizarres (le contenu est manifestement absurde et n'a en fait aucune base réelle possible), telles des idées délirantes d'influence, une divulgation de la pensée, des pensées imposées, un vol de la pensée.
2.idées délirantes somatiques, mégalomaniaques, religieuses, nihilistes ou autres idées délirantes sans contenu de persécution ou de jalousie.
3.idées délirantes de persécution ou de jalousie, à la condition qu'elles soient associées à des hallucinations de n'importe quel type.
4.hallucinations auditives dans lesquelles une voix commente en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou dans lesquelles deux ou plusieurs voix conversent entre elles.
5.hallucinations auditives à plusieurs reprises, dont le contenu n'est pas limité à une ou deux paroles, et sans relation apparente avec une dépression ou un état d'euphorie.
6.incohérence, relâchement net des associations, pensée nettement illogique, ou pauvreté marquée du contenu du discours, s'ils sont accompagnés d'au moins une des manifestations suivantes:
- affect émoussé, abrasé ou inapproprié,
- idées délirantes ou hallucinations,
- comportement catatonique ou grossièrement désorganisé.(48)

Au cours de la perturbation, le fonctionnement dans des domaines tels que le travail, les relations sociales, et les soins personnels est nettement inférieur au niveau atteint avant la survenue du trouble.
Des signes permanents de la maladie auront été observés pendant six mois au moins à un moment quelconque de la vie du sujet, avec présence actuelle de certains signes de la maladie. La période de six mois doit comprendre une phase active (persistant pendant au moins une semaine) pendant laquelle étaient présents les symptômes psychotiques caractéristiques de la schizophrénie (cités plus haut), avec ou sans phase prodomique ou résiduelle, définies comme suit :
Phase prodomique : détérioration nette du fonctionnement avant la phase active de la maladie, non attribuable à une perturbation de l'humeur ou à un trouble lié à l'utilisation de substances toxiques et impliquant au moins deux des symptômes cités ci-dessous.
Phase résiduelle : persistance après la phase active de la maladie, d'au moins deux des symptômes cités ci-dessous, non attribuables à une perturbation de l'humeur ou à un trouble lié à l'utilisation de substances toxiques.
Symptômes prodromiques ou résiduels :
-1) isolement social ou repli sur soi nets
-2) handicap net du fonctionnement professionnel, domestique, scolaire ou universitaire
-3) comportement nettement bizarre (par exemple collectionner des ordures, se parler en public, ou stocker des aliments)
-4) manque important d'hygiène et de soins apportés à sa personne
-5) affect émoussé ou inapproprié
-6) discours digressif, vague, trop élaboré, circonstancié ou pauvre du discours, ou pauvreté du contenu du discours
-7) croyances bizarres ou pensée magique, influençant le comportement et en désaccord avec les normes culturelles, par exemple superstition, adhérence à la clairvoyance, télépathie, "sixième sens", "les autres peuvent éprouver mes sentiments", idées surinvesties, idées de référence
-8) expériences perceptives inhabituelles, illusions récurrentes, sensation de la présence d'une force ou d'une personne en réalité absente
-9) manque important d'initiative, d'intérêts, ou d'énergie.(49)

S'il existe un syndrome dépressif ou maniaque majeur celui-ci s'est développé après la survenue des symptômes psychotiques, quels qu'ils soient, ou bien il était de plus courte durée que celle des manifestations psychotiques.

L'évolution de la maladie est codée au moyen d'un cinquième chiffre qui différencie une évolution subchronique, chronique, subchronique avec exacerbation aiguë, chronique avec exacerbation aiguë et en rémission.
L'évolution est dite subchronique lorsque la durée depuis le début de la maladie, au cours de laquelle le sujet a commencé à présenter, de façon plus ou moins continue, des symptômes de la maladie, y compris les phases prodromique, active et résiduelle, est inférieure à deux ans, mais supérieure à six mois. Elle est dite chronique lorsque la durée est supérieure à deux ans.
L'évolution est considérée comme subchronique avec exacerbation aiguë lorsqu'apparaît une réémergence de symptômes psychotiques manifestes chez un individu présentant une évolution subchronique au cours dune phase résiduelle de la maladie.
L'évolution chronique avec exacerbation aiguë se manifeste par une réémergence de symptômes psychotiques manifestes chez un sujet présentant une évolution chronique au cours de la phase résiduelle de la maladie.
La maladie est dite en rémission lorsqu'un sujet a des antécédents de schizophrénie, mais ne présente actuellement plus aucun signe de la maladie (qu'il soit ou non sous médication).
L'agitation psycho-motrice, l'existence d'un délire très productif, la désorganisation conceptuelle, l'insomnie, les thèmes dépressifs entraînent souvent une hospitalisation en milieu fermé.
Cette hospitalisation tend, aujourd'hui, a être de plus en plus brève. C'est après ce séjour en institution, au décours de l'état aigu qu'est proposée l'admission à l'hôpital de jour. Nous y sommes donc rarement confrontés à des schizophrénies "pures".
Les thérapeutiques proposées peuvent soit permettre une certaine adaptation, soit favoriser une évolution périodique ou des aménagements pseudo-névrotiques, soit se révéler impuissantes à empêcher l'installation de symptômes très déficitaires. Si l'évolution de la schizophrénie peut se faire d'emblée après un mouvement primordial qui enclenche une fois pour toutes le processus dissociatif, très souvent des phases évolutives processuelles se succèdent, laissant entre elles des rémissions symptomatiques plus ou moins complètes.
Les formes discontinues étaient décrites avant l'utilisation des neuroleptiques: elles se sont multipliées depuis leur introduction (75 à 80% des cas) (50). L'hôpital de jour est le plus souvent proposé dans un deuxième temps. Nous sommes alors confrontés à des schizophrénies résiduelles marquées par un important fléchissement de l'activité, par un désinvestissement profond, la dissociation ayant infiltré de nombreux secteurs du comportement. Nous sommes les garants de cette "guérison sociale" qui ne se soucie plus des symptômes mais qui permet à plus de 60% des schizophrènes de se stabiliser. (51)
La schizophrénie se manifeste alors comme une épreuve de déperdition propre à chaque sujet. Si nous, soignants, sommes paradoxalement relativement à l'aise lors des situations aiguës de décompensation psychotique, voire dans les situations de crise, on ne peut pas en dire autant, ainsi que l'écrit Gaston Garrone, lorsque nous nous trouvons "en face de ce qu'il est convenu d'appeler la forme ou le stade "résiduel" de la schizophrénie: difficulté de communication, impossibilité d'établir une relation non psychotique, impossibilité de faire un projet, apragmatisme professionnel, dysfonctionnement psychotique de la pensée et des affects" (52).
L'OMS définit cet état résiduel schizophrénique comme le "stade chronique de l'évolution d'une maladie schizophrénique, avec une progression nette à partir du début jusqu'à un stade tardif caractérisé par des symptômes "négatifs" durables, mais pas obligatoirement irréversibles, par exemple ralentissement psychomoteur, hypoactivité, émoussement affectif, passivité et manque d'initiative, pauvreté de la quantité et du contenu du discours, peu de communication non verbale (expression faciale, contact oculaire, modulation de la voix et gestes), manque de soins apportés à sa personne et performances sociales médiocres" (52).
C'est certainement de cette façon qu'on décrirait bon nombre de patients suivis à l'hôpital de jour. S'il paraîtrait excessif de dire que ces patients sont en état de mort psychique, nous évoquerons plutôt un état d'endormissement psychique.
Troubles du cours de la pensée, troubles du langage, troubles du comportement, délire nous paraissent être des symptômes extrêmement gênants pour le lecteur potentiel, nous allons, en suivant Lemperière et Féline (53) préciser leur nature et leur retentissement.

2-C : des symptômes très invalidants

Nous décrirons les troubles de la pensée, les troubles du langage, les troubles de l'affectivité, les manifestations délirantes et les troubles des conduites. Nous avons vu que les troubles de la pensée étaient considérés depuis Bleuler comme fondamentaux.
Il n'existe pas de réel déficit intellectuel au début. Les capacités opératoires peuvent conserver une efficience remarquable dans certains domaines, mais ce qui caractérise l'idéation schizophrénique est l'incapacité fonctionnelle à utiliser des connaissances acquises du fait d'un relâchement fondamental dans l'agencement et la coordination des idées. Le raisonnement logique et déductif perd progressivement son harmonie pour devenir de plus en plus incohérent. Nous avons évoqué l'atteinte dynamique qui perturbe la progression et le développement des idées. Il existe une persévération, une contamination par une idée parasite qui persiste. Le cours de la pensée peut s'accélérer, mais restera anarchique et discontinu; l'absence d'axe continu donne l'impression de diffluence. Nous mentionnerons les barrages, le fading mental, le rationalisme morbide.
Les troubles du langage affectent autant le langage oral que les productions graphiques et picturales. Ils traduisent les perturbations du cours de la pensée dont ils sont inséparables. On observe des états de mutisme ou de semi-mutisme.
Le schizophrène utilise fréquemment un ou des mots-clés, qui appartiennent ou non à la langue, et dont le contenu symbolique est plus ou moins facilement déchiffrable.
Les productions picturales du schizophrène livrent, elles-mêmes, un matériel symbolique parfois très riche, mais aussi souvent remarquablement pauvre, témoignant du foisonnement, de l'extrême contention ou de l'épuisement des productions fantasmatiques.
L'affectivité du schizophrène est empreinte d'ambivalence: chaque pulsion affective véhicule tout à la fois l'amour et la haine, le désir de séduire et celui d'agresser, le désir de fusion et de séparation définitive. L'atonie affective, la froideur, le détachement masquent ou tentent de neutraliser une sensibilité exacerbée requérant une sollicitude et des expériences affectives intenses, mais immédiatement retenues. Il s'ensuit des mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires.
Les manifestations délirantes des schizophrènes n'ont pas de particularités spécifiques en ce qui concerne leurs thèmes et leurs mécanismes. L'extériorisation du délire procède habituellement du syndrome d'automatisme mental: la pensée est entravée, volée, contrariée, répétée en écho ou parasitée par des commentaires ironiques ou méprisants. Les actes sont commentés ou imposés par des ordres émanant de tiers connus ou inconnus.
Cette mécanisation de la vie psychique s'accompagne souvent d'un syndrome hallucinatoire psycho-sensoriel. Les autres mécanismes générateurs du délire sont également présents : intuitions, interprétations, productions imaginaires débordantes mais à contenu très abstrait.

Au niveau des conduites sociales on observe également des désordres majeurs. L'aboulie, le désintérêt, l'inertie expliquent des dégagements parfois très brusques au niveau des activités scolaires ou professionnelles, des responsabilités familiales qui jusqu'alors pouvaient passer pour très investies. Souvent l'ambivalence et la perte de l'élan vital figent toute velléité d'entreprendre les actes, mêmes les plus courants de la vie quotidienne. Il peut s'ensuivre un apragmatisme plus ou moins total parfois émaillé de comportements insolites marqués par l'instabilité, les intentions avortées, les projets farfelus.
La prise en charge des habiletés sociales des patients psychotiques a rebondi sous l'influence des méthodes cognitivo-comportementales, d'origine essentiellement nord-américaine.
O.Chambon et M.Marie-Cardine (54) rappellent que les psychotiques chroniques présentent un déficit marqué en habiletés sociales aussi bien comportementales que cogntives. Sylph et coll. (1978) ont montré l'existence de déficits majeurs en habiletés sociales dans plus de 50 % des cas d'une population de psychotiques chroniques. Platt et Spivack (1972) ont mis en évidence la grande fréquence des déficits en habiletés cognitives de résolution de problèmes chez les malades mentaux chroniques.
Selon ces auteurs ces habiletés peuvent faire défaut de plusieurs façons : défaut d'apprentissage, perte par manque d'utilisation, acquisition d'habiletés dysfonctionnelles.
Chambon et Marie-Cardine notent que diverses expériences (Paul et Lentz, 1977; Kazdin, 1979; Linn et coll., 1980; Goldwurm et coll., 1987) ont montré que ces déficits étaient souvent responsables de la désinsertion sociale de ces patients et de leur arrimage au circuit psychiatrique.
C'est ainsi qu'a été décrit le syndrôme du " tourniquet " (revolving door) qui se manifeste par une augmentation du nombre des sorties et des réadmissions en cours de rechutes des malades chroniques, signant la difficulté d'obtenir leur retour durable dans la communauté.
Malgré une politique volontariste de fermeture de lits et de raccourcissement des temps d'hospitalisation, les lits restants à l'hôpital sont de plus en plus occupés par des malades chroniques qui ont de grandes difficultés d'adaptation sociale et pour lesquels l'hospitalisation reste la seule solution envisagée.

Le nombre de ces patients explique qu'un tiers des lits hospitaliers soient des lits de psy.
De nombreux psychotiques vivant hors des murs de l'hôpital mènent une existence limitée à la fréquentation des différentes institutions de secteur, réalisant là une néo-chronicité que Gaglione et Horassius (55) nomment des "cercles d'aliénation communautaire". Certains auteurs évoquent l'abandon ou la réclusion à domicile, véritables " internements spontanés ".

Ces problèmes sont tellement cruciaux qu'un groupe de travail s'est constitué, à l'initiative de la Direction Générale de la Santé. Ce groupe avait pour but de : - cerner les besoins qui se font sentir dans le domaine de l'insertion des malades mentaux;
- proposer l'adaptation souhaitable des modalités de soins psychiatriques face aux évolutions identifiées en intégrant les approches conceptuelles actuelles en matière de maladie mentale et de handicap;
- clarifier le champ de compétence du dispositif de soins psychiatriques,
- contribuer à faire avancer la concertation avec l'ensemble des partenaires sociaux concernés au premier chef par les politiques d'insertion, pour favoriser la prise en compte des problèmes de réinsertion des malades mentaux.
Un certain nombre de chiffres ont été avancés :
- en 1991 sur 59 000 malades présents dans les différents hôpitaux spécialisés, plus de 28 000 étaient présents depuis plus d'un an, 8935 de 1 à 3 ans, 9581 de 3 à 10 ans et 10 050 plus de 10 ans;
- 10 % des patients ont été pris en charge à temps partiel : 36 000 en hôpital de jour 28 000 en CATTP, 6300 en Atelier thérapeutique;
- 170 000 patients adultes bénéficient d'une VAD ou en institution substitutive à domicile.
Notons par ailleurs que les psychoses représentent plus d'un tiers des diagnostics posés en psychiatrie sectorisée. C'est ainsi que sur un échantillon de 22 000 patients psychotiques (chiffre portant sur 400 secteurs) 50 % sont suivis en ambulatoire, 19 % à temps partiel et 31 % à temps complet.
Chez les schizophrènes, on dénombre 77 % de célibataires et 35 % de sujets qui vivent seuls, alors qu'ils sont plus jeunes que l'ensemble des patients (51 %, 29 % chez les autres patients). 20 % ont des patients psychotiques ont un emploi (13 % chez les schizophrènes dont 9 % seulement en milieu ordinaire), 48 % touchent l'AAH.


Ces problèmes reposent essentiellement sur des difficultés liées à l'appréhension du réel aussi bien dans la perception du corps, de l'espace environnant, que dans les éléments courants de la vie quotidienne et leur gestion. Les troubles de la personnalité ou du comportement suscitent des réactions de rejet des proches ou du voisinage. Les particularités du mode de relation et du rapport au travail rendent difficile l'acceptation du cadre de travail, et interfèrent avec l'attitude de l'entourage professionnel.
La tâche est immense.
L'absence de représentation infirmière, la quasi non-représentativité du service social dans un groupe de travail essentiellement composé de médecins tendrait à montrer que l'approche du problème est très perfectible.

Nous n'avons fait qu'aborder, à gros traits, une pathologie très riche. Nous invitons le lecteur qui désirerait en savoir plus à lire Guelfi (56) Lempérière et Féline (57), Reynaud (58) dont nous nous sommes beaucoup inspirés dans cette partie.

Au total, la schizophrénie s'avère être une pathologie extrêmement invalidante. Un sujet aboulique, apragmatique, délirant, au discours flou, incapable d'utiliser les connaissances acquises en raison des troubles du cours de la pensée, ne paraît ni pouvoir investir une activité comme la lecture, ni en tirer un quelconque bénéfice.
Si nous ne nous référons qu'à cette définition et si nous ne nous prenons en compte que les symptômes décrits, nous pourrons légitimement affirmer que les psychotiques ont un investissement paradoxal pour la lecture.
Et pourtant notre expérience acquise, aussi bien en unité de soin intra-hospitalière qu'en Centre d'Accueil et de thérapies brèves qu'en hôpital de jour nous a montré que ces symptômes n'ont jamais empêché un psychotique de lire. Livré à lui-même le patient ne lira peut-être pas, ne saura peut-être pas quoi faire de ce qu'il lit, délirera peut-être à partir de sa lecture, mais dans le cadre d'une relation privilégiée, rien ne l'empêchera de lire ni de tirer partie de sa lecture. L'enjeu n'est plus seulement culturel, il est aussi relationnel.
Nous nous sommes jusqu'ici référés à une certaine psychiatrie, celle qui privilégie l'observation clinique, le regard à l'écoute du patient; la psychanalyse peut-elle nous permettre d'aller plus loin dans la compréhension des psychoses ?

3 : Qu'apporte la psychanalyse à la compréhension des psychoses ?

Voulant définir la psychose, nous avons fait notre la description proposée par Bergeret. Cette définition utilise des concepts psychanalytiques. Le psychiatre d'aujourd'hui, contrairement à ses homologues du début du siècle ne se contente pas d'observer ses patients, il les écoute, les voit en psychothérapie. Il lui est impossible de définir la psychose sans se référer à la psychanalyse.
Il en va d'une certaine façon de même pour l'infirmier qui dans le cadre de sa pratique est quotidiennement confronté à des concepts qu'il ne possède parfois qu'imparfaitement. Il n'est pas de réunion de synthèse sans que les termes de forclusion, de déni, de narcissisme primaire et secondaire ne soient employés. Lorsqu'un infirmier rapporte à un médecin, ou en réunion d'équipe que Mr X a eu pendant le groupe pâtisserie des attitudes d'écoute, que Mme Y a exprimé une certaine ambivalence vis-à-vis de sa mère pendant sa visite, que Melle Z dénie sa pathologie, nul ne lui reproche de jouer au psychiatre. Dès qu'un infirmier emploie des termes psychanalytiques c'est le branle bas de combat dans Landerneau, il fait de la psychanalyse sauvage. Et pourtant, s'il y a quelque chose à comprendre dans la psychose, c'est bien par la psychanalyse qu'on peut le faire.

Pour le sujet psychotique, il ne s'agit pas uniquement de voir ou d'être vu, d'écouter ou d'être écouté, il s'agit aussi de vivre, de nouer des relations avec les soignants, de nouer une relation avec un/des soignés, d'accomplir des démarches. Le lieu de soin doit être non pas un lieu de vie, mais un lieu où il y a de la VIE. Pour prendre un exemple concret, un sujet donné peut vivre son vêtement comme une seconde peau qui à la fois le protège des agressions de l'extérieur et à la fois lui permet de sentir ses limites corporelles, il est certes important que les patients soient propres, faut-il pour cela lui donner un bain de force, lui enlever ses vêtements? Faut-il lui arracher cette peau qui le protège de l'intrusion, ne serait-il pas préférable de l'amener à sentir suffisamment ses limites pour enlever de lui-même cette vieille peau?
De cela la psychiatrie ne dit rien, ou n'a rien dit pendant très longtemps, la théorie psychanalytique sans qu'aucune interprétation ne soit énoncée au patient permet de mesurer l'enjeu de ce bain, elle peut permettre de supporter un peu plus longtemps l'odeur désagréable et même si le bain est finalement infligé au patient, d'avoir en tête cet enjeu peut changer beaucoup de choses et pour le patient et pour le soignant.
Cette partie comme quelques autres apparaîtra au lecteur comme très (trop ?) théorique. Il n'est certes pas indispensable de connaître le fonctionnement de l'appareil cardiovasculaire pour poser une perfusion, imagine t-on cependant un infirmier qui ignorerait tout de l'anatomie et de la physiologie ? Quelle surveillance pourrait-il effectuer ? Il en va de même en psychiatrie. Il est possible de soigner en ignorant la psychanalyse, la théorie des systèmes ou les théories comportementalistes, mais comment mettrons nous en perspective ce qui se vit et s'échange dans la relation soignant/soigné, comment apprécierons-nous l'évolution du patient ? A partir de quelle grille de lecture pourrons nous l'interpréter ? Comment pourrions nous entendre ce patient et lui expliquer le traitement recommandé ?
Nous savons bien que les infirmiers ont tendance à rejeter les aspects théoriques du soin, qu'ils trouvent très éloignés d'une pratique hors de laquelle il n'y aurait point de salut. Si l'infirmier se distingue de l'aide-soignant, c'est bien par sa capacité à énoncer les théories qui sous-tendent les soins entrepris. C'est parce qu'il peut se référer à des théories explicatives que l'infirmier n'est pas qu'un exécutant au service du médecin, qu'un technicien sans âme, c'est parce qu'il peut se référer à des théories que l'infirmier est un professionnel doté d'un rôle propre.
Nous nous sommes demandés au cours de la rédaction de cet ouvrage s'il ne serait pas plus profitable ou plus économique de renoncer à ces développements théoriques. A chaque fois, nous nous sommes dits qu'il valait mieux renoncer à l'écriture plutôt qu'à l'exploration théorique. C'est parce que nous prenons le risque de théoriser notre pratique qu'il est légitime d'écrire, c'est parce que nous théorisons, quelles qu'en puissent être les approximations, que nous pouvons espérer développer un espace de réflexion sur le soin.
Au lecteur de se situer !
Chacun peut rejeter telle ou telle théorie du soin ou de la maladie, mais qu'il le fasse en connaissance de cause, parce qu'il a lu, relu, comparé, analysé les textes fondateurs de ce système de pensée, parce qu'il l'a mesurée à l'aune de la clinique, pas par paresse intellectuelle. Nous poursuivrons donc dans le chemin que nous nous sommes tracés.

La psychanalyse si elle n'a pas vraiment proposé de définition de la psychose a tenté de décrire les mécanismes psychiques conduisant à la psychose et par là de délimiter son champ par rapport à celui de la névrose.

3-A : L'apport de Freud

La psychanalyse a été définie par Freud comme étant à la fois un procédé d'investigation des processus mentaux, une méthode thérapeutique et une théorie du fonctionnement psychique.
"L'affirmation relative à l'existence de processus mentaux inconscients, le ralliement à la théorie de la résistance et du refoulement, l'importance accordée à la sexualité et au complexe d'Oedipe: tels sont les points essentiels dont traite la psychanalyse et aussi les fondements de sa théorie." (57)
Pour la psychanalyse la conscience, donnée de l'expérience individuelle immédiate, ne nous permet de percevoir que très imparfaitement nos processus psychiques, ceux-ci étant pour leur plus grande part inconscient. Pour rendre compte de cette différenciation Freud a forgé deux topiques, qui divisent l'appareil psychique en un certain nombre de systèmes différents. Ces systèmes sont à entendre métaphoriquement comme des lieux psychiques dont on peut donner une représentation figurée spatialement.
La première topique distingue trois systèmes : inconscient, préconscient et conscient qui ont chacun leur fonction, leur type de processus, leur énergie d'investissement, et se spécifient par des contenus représentatifs.
A partir de 1920, Freud élabore une seconde topique. Le sujet est structuré par trois instances : le çà, réservoir des pulsions, le moi et le surmoi, ensemble de règles morales, intériorisation de l'interdit parental. Chacune de ces instances a des origines et des objectifs qui lui sont propres.
Le çà constitue donc le pôle pulsionnel de la personnalité; ses contenus, expression psychique des pulsions, sont inconscients, pour une part héréditaires et innés, pour l'autre refoulé et acquis.
Du point de vue économique, le çà est le réservoir premier de l'énergie psychique; du point de vue dynamique, il entre en conflit avec le moi et le surmoi qui, du point de vue génétique, en sont des différenciations. Il est entièrement inconscient et vise la satisfaction immédiate des besoins et l'apaisement des tensions. Le moi est issu du çà par différenciation progressive au contact de la réalité. Du point de vue topique, le moi est dans une relation de dépendance tant vis à vis des revendications du çà que des impératifs du surmoi et des exigences de la réalité. Il a une fonction de médiation et est régi par le principe de réalité, son autonomie est relative. Du point de vue dynamique, il représente le pôle défensif de la personnalité (dans le conflit névrotique); il met en jeu une série de mécanismes de défense, (de nature essentiellement inconsciente) motivés par le perception d'un affect déplaisant. Du point de vue économique il est un facteur de liaison des processus psychiques.
Le surmoi est la partie de l'appareil psychique porteuse des consignes morales à l'égard du moi. Son rôle est essentiellement celui d'un juge ou d'un censeur. Freud voit dans la conscience morale, l'auto-observation, la formation d'idéaux, des fonctions du surmoi. Il se constitue par intériorisation des interdits parentaux et peut-être considéré comme l'héritier du complexe d'Oedipe.
Son fonctionnement est en grande partie inconscient. On peut repérer deux catégories d'exigence au sein du surmoi : des exigences interdictrices ("Tu ne dois pas faire ceci") qui seraient constitutives du surmoi, et des exigences optatives ou impératives ("Tu devrais faire ceci", "Tu dois faire cela") qui définissent le modèle auquel le moi doit se conformer (Idéal du moi).
La pulsion est un processus dynamique consistant dans une poussée (charge énergétique, facteur de motricité) qui fait tendre l'organisme vers un but. Selon Freud, une pulsion a sa source dans une excitation corporelle (état de tension); son but est de supprimer l'état de tension qui règne à la source corporelle; c'est dans l'objet ou grâce à lui que la pulsion peut atteindre son but.
Dans "Les trois essais sur la théorie de la sexualité" (58) Freud précise la nature de la pulsion sexuelle (la libido), qui lui apparaît dans une position frontière entre le somatique et le psychique.
Il montre ensuite que n'importe quel lieu du corps peut devenir zone érogène pour peu qu'une pulsion l'investit. L'origine et le but des pulsions pouvant être très divers celles-ci sont multiples; devant se contenter de buts partiels et forts différents les uns des autres, elles ne peuvent ni s'unifier, ni tendre vers une fin commune; leurs devenirs sont donc aussi variés et mouvants que les buts eux-mêmes.
Dans "Métapsychologie" (59) Freud revient sur la pulsion définie comme une force constante, d'origine somatique, qui représente "comme une excitation" pour le psychisme. Il est important de retenir que le but de la pulsion ne peut être atteint que de manière provisoire, que la satisfaction n'est jamais complète puisque la tension renaît très vite et qu'en fin de compte l'objet est toujours en partie inadéquat et sa fonction jamais complètement remplie.
Dans la vie psychique les pulsions ne se manifestent qu'à travers leurs représentants. L'intégration des pulsions dans la vie psychique individuelle s'effectue moyennant, pour la plupart, des modifications portant non sur la pulsion elle-même, indestructible en tant que charge énergétique mais sur ses représentants. C'est en cela que le "destin" des pulsions est lié à des processus tels que le refoulement, le retournement, le déplacement,etc.
A la diversité des sources d'excitation, des buts, des objets, répond la diversité des pulsions décrites, on parle par exemple de pulsion orale, anale, génitale (par référence aux stades du développement), de pulsion de voir (par référence au but), etc.
L'organisation des pulsions restera marquée pour Freud par un dualisme conceptuel fondamental, opposant pulsions sexuelles et pulsions d'autoconservation (ou pulsions du moi) -pulsions de vie (Eros) et pulsions de mort (Thanatos).
L'objet est ce en quoi et par quoi la pulsion cherche à atteindre son but, à savoir un certain type de satisfaction. Il peut s'agir d'une personne ou d'un objet partiel, d'un objet réel ou d'un objet fantasmatique. Il désigne également ce qui est pour le sujet objet d'attirance, objet d'amour, le plus généralement une personne.
Le fonctionnement mental est régi par deux principes : le principe de plaisir, guidé par la recherche d'une satisfaction pulsionnelle, c'est à dire la recherche de tout objet susceptible de favoriser la décharge de l'état de tension propre à toute excitation pulsionnelle et le principe de réalité, qui vise lui aussi la satisfaction mais en tenant compte des contraintes imposées par la réalité extérieure.
Sous l'influence du principe de réalité la recherche d'une satisfaction peut être différée et la "réalité psychique" peut se transformer en s'adaptant et en intégrant des éléments issus de la réalité. La capacité d'attente corrélative du fonctionnement de ce principe de réalité est à la base du processus de symbolisation de l'objet absent.
L'opposition entre principe de plaisir et principe de réalité recouvre l'opposition entre les fonctionnements en processus primaire et secondaire. Le processus primaire suppose un écoulement libre de l'énergie psychique, qui passe sans entraves d'une représentation à une autre (comme dans le rêve).
Le processus secondaire suppose une liaison plus stable de l'énergie psychique à des représentations mentales de caractère symbolique, permettant une évocation des expériences de satisfaction tout en assurant un ajournement de la satisfaction proprement dite. Le processus secondaire permet ainsi des expériences mentales qui mettent à l'épreuve les différentes voies de satisfaction possibles. Dans le processus secondaire, c'est l'identité de pensée qui est recherchée.
Le narcissisme, amour que le sujet se porte à lui-même est une forme d'investissement pulsionnel nécessaire à la vie psychique. L'évolution de l'enfant doit le conduire à découvrir son corps, mais aussi et surtout à se l'approprier, à le découvrir comme le sien propre. Ses pulsions, et notamment ses pulsions sexuelles vont prendre son corps comme objet.
De ce moment existe un investissement du sujet sur lui-même. Ce narcissisme se redouble généralement d'une autre forme de narcissisme à partir du moment où la libido s'investit également dans des objets extérieurs au sujet.
Le narcissisme primaire est défini comme un état précoce de l'organisation pulsionnelle où la totalité de la libido de l'enfant serait investie sur lui-même, à un stade où la distinction entre le soi et le non-soi et le concept "d'objet séparé" seraient encore à peine ébauchés. L'enfant croit à cette étape à la toute puissance de ses pensées.
Le narcissisme secondaire est le retrait de la libido aux objets avec retour secondaire sur le moi.
Le narcissisme est donc une étape essentielle, du développement de la personnalité. Il est lié à l'estime de soi, à la capacité de fonctionner d'une manière autonome, à l'assurance, à la capacité d'entreprendre, à la possibilité d'investir en toute confiance de nouveaux objets.
La qualité et la solidité du narcissisme sont étroitement dépendantes de la qualité des relations objectales précoces : une carence de ces dernières, leur discontinuité, ou au contraire leur caractère excitant plus que rassurant et contenant pourront être à l'origine de failles plus ou moins importantes dans l'édification du narcissisme. Ce dernier portera, dans tous les cas, les marques du narcissisme primaire, infantile, peu adapté à la réalité, et aura avant tout un rôle défensif, plus qu'une fonction de médiation entre l'univers pulsionnel et la réalité extérieure.
La formation de l'Idéal du moi est liée à l'identification à des idéaux culturels véhiculés essentiellement par le discours parental. La formation du moi est liée à l'identification à des objets privilégiés: parents, adultes ou camarades, héros romanesques,etc.
L'identification offre l'avantage de permettre le renoncement total ou partiel à une relation avec un objet au profit d'une assimilation de l'objet ("posséder", "avoir cet objet") ou de l'une de ses qualités ("ressembler", "être à l'image de cet objet"). Elle suppose une désexualisation de l'énergie pulsionnelle et un retour sur soi de l'amour porté à des objets extérieurs.
L'angoisse est un affect de déplaisir plus ou moins intense qui se manifeste à la place d'un sentiment inconscient chez un sujet dans l'attente de quelque chose qu'il ne peut nommer. Dans une première approche, Freud définit l'angoisse comme le résultat d'une tension libidinale accumulée et non déchargée (ce qui deviendra l'angoisse automatique). Cette dernière serait dans ce cas un phénomène de débordement, la conséquence possible d'un échec du refoulement. Dans une seconde approche, Freud définit le signal d'angoisse comme un dispositif que le moi met en action devant une situation de danger de façon à éviter d'être débordé par l'afflux d'excitation. C'est en raison de ce signal que le moi va mettre en oeuvre des mécanismes de défense.

On nomme mécanismes de défense un ensemble d'opérations de la pensée permettant au moi de maintenir les tensions internes à un niveau acceptable engendrant un minimum de déplaisir. Ces mécanismes jouent un rôle important dans le développement du psychisme, dans l'organisation fantasmatique du sujet et dans la pensée secondarisée. S'ils sont utiles pour protéger la cohésion de l'appareil psychique, certains d'entre eux sont utilisés de façon prévalente dans certains états pathologiques.
Essentiellement inconscients, ils restent généralement sous l'emprise des processus primaires et peuvent subir l'influence de la compulsion de répétition et prennent alors un caractère stéréotype et stérile. Ils deviennent alors pathogènes et perturbent le fonctionnement mental.
Le refoulement est une opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l'inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liées à une pulsion. Il se produit lorsque la satisfaction d'une pulsion (qui procurerait du plaisir) risquerait de provoquer du déplaisir à l'égard d'autres exigences. Le déplacement est une opération caractéristique des processus primaires par laquelle une quantité d'affects se détache de la représentation inconsciente à laquelle elle est liée et va se lier à une autre qui n'a avec la précédente que des liens d'association peu intenses ou mêmes contingents. Ce phénomène est repérable dans le phénomène du rêve et joue une part importante dans la formation des symptômes névrotiques.
La théorie psychanalytique reconnaît deux modalités essentielles d'organisation défensive ayant chacune une cohérence interne et une certaine stabilité. Cette structuration de la personnalité ne s'accompagne d'une production de symptômes qu'en cas de "décompensation".
L'organisation névrotique se caractérise par :
"- une différenciation suffisante du Moi, capable de s'adapter aux exigences de la réalité;
- un développement pulsionnel ayant atteint le stade génital, quel que soit le poids de fixations antérieures;
- des conflits liés à l'opposition des demandes pulsionnelles, venues du Cà, aux contraintes morales, issues du Surmoi, ces conflits témoignant de la permanence des désirs sexuels infantiles et du complexe d'Oedipe;
- une angoisse dont le niveau prévalent est celui de la castration;
- enfin des défenses psychiques élaborées, dominées par le refoulement et le déplacement. "(60)
L'organisation psychotique se caractérise par :
"- une indifférenciation relative du Moi, avec une prévalence d'un narcissisme primaire mégalomaniaque et une tendance au retrait des investissements objectaux sur le Moi;
- un développement pulsionnel largement dominé par les fixations prégénitales et la désintrication entre pulsions sexuelles et agressives;
- des conflits liés à l'opposition entre la pression pulsionnelle et les exigences de la réalité;
- une angoisse dont le niveau prévalent est celui du morcellement et de l'anéantissement;
- enfin des défenses psychiques archaïques, dominées par le déni et la projection."(61)

La projection est une opération par laquelle un sujet situe dans le monde extérieur mais sans les identifier comme tels, des pensées, des affects, des conceptions, des désirs, etc. convaincu de ce fait de leur existence extérieure, objective, comme un aspect du monde. Le sujet se libère ainsi des pulsions qu'il ne peut accepter comme venant de lui. Il projette au dehors sur autrui ses propres sentiments ou construit un délire organisé sur des thèmes relatifs à ses conflits affectifs. Le déni de la réalité est un mode de défense consistant en un refus par le sujet de reconnaître la réalité d'une perception traumatisante. Si dans la perversion l'absence de pénis de la femme, assimilée à une castration, est déniée, dans la psychose, le déni porte sur d'autres aspects de la réalité psychique. Ce mécanisme coexiste avec le clivage du moi.
Le clivage du moi est une modalité qui consiste pour le moi à refuser un aspect de la réalité au prix de la perte de son unité. Il ne constitue pas au sens strict du terme une défense mais plutôt l'existence chez un même sujet de deux attitudes psychiques différentes, opposées et indépendantes l'une de l'autre. La particularité de ce processus est qu'il n'aboutit pas à la formation d'un compromis entre les deux attitudes en présence. Il n'y a aucune relation entre les deux attitudes. Lorsque la réalité vient contrarier une exigence pulsionnelle une attitude tient compte de la réalité l'autre dénie la réalité en cause et met à sa place une production du désir, soit la création délirante dans le cadre de la psychose, soit la création d'un fétiche dans le cadre du fétichisme.

Freud, dès 1894 affirmait que le délire autant qu'un symptôme hystérique avait une fonction et un sens. Les réflexions sur les malades psychotiques, sur la

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extrait (samedi 10 juin):

Agence reuters : Marseille

"Cinq mineurs ont été écroués pour leur participation présumée à un viol collectif sur une adolescente de 17 ans dans la cave d'un immeuble de Marseille, apprend-on de source judiciaire.

Mis en examen pour "viol en réunion et séquestration dans le but de faciliter un crime", les suspects, âgés de 14 à 17 ans, encourent une peine de 30 ans de réclusion criminelle.

La victime de la "tournante" a échappé à la vigilance de ses agresseurs après avoir subi des sévices pendant plus de 24 heures dans la cave d'un immeuble de la Busserine, une cité populaire dans le nord de la ville."


Pendant plus de 24h !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Alors oui, que ceux qui sont à l'origine de l'enlèvement, de la séquestration et des viols et autres sévices sur cette jeune fille prennent 30 ans, et qu'on en parle longtemps ...

Pour que l'idée éventuelle de recommencer leur passe vraiment !!!

Ils ont massacré cette jeune femme, à VIE !!! et même si j'espère qu'elle sera le mieux entourée possible pour pouvoir se "reconstruire" elle n'oubliera JAMAIS ... et je sais malheureusement de quoi je parle, même si en comparaison ce que j'ai vécu et subi est dieu merci infiniment moins traumatisant, et pourtant j'en souffre encore dans certains aspects de ma vie, intimes plus particulièrement, alors je n'ose même pas imaginer ce qui attend cette jeune fille ...

Une fois de plus trop c'est trop !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Alors qu'ils les donnent leurs peines exemplaires, il le faut, et ça aussi, c'est URGENT !!!

Seules les photos de Lisa bébé apparaissent désormais sur mon blog suite à de nombreux et bienveillants messages de mise en garde concernant les dangers malheureusement réels d'une exposition de notre vie privée au travers des photos que j'y insérais, en référence principalement aux réseaux pédophiles qui se servent d'Internet pour leurs ignobles recherches d'enfants ... immondes personnages qui n'ont même pas le courage d'affronter leur maladie en face, et qui, bien que sachant être dans l'illégalité la plus totale, bravent les interdits, la morale, sans aucun sens de l'honneur, du respect et des valeurs de l'enfance et de la société.

Ce n'est pas quelques années de prison qui devraient sanctionner leurs crimes mais la perpétuité ... pour que les plus lucides acceptent de se faire soigner, suivre, traiter ... que sais-je ... avant d'en arriver là ...

S'il ne tenait qu'à moi ils ne vivraient pas bien vieux ... et quelque soit les sanctions encourrues, si un seul de ces sales types s'approchait d'un peu trop près de mon enfant je ne donnerais pas cher de sa peau, croyez-moi !!!

De tous les messages qui se trouvent sur mon blog celui-ci est bien le plus virulent voire menaçant, mais je n'ai aucune pitié pour ces criminels, et que ceux qui se font prendre sache une chose, c'est l'enfer qui les attend en prison ... et je leur souhaite d'avoir le courage de mettre fin à leurs jours, c'est bien la seule chose de positive qu'ils auraient ainsi l'occasion d'accomplir !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!